Firma*
Strasse & Hausnummer*
PLZ*
Ort*
Vorname*
Nachname*
Telefonnummer*
Email address*
Hersteller*
Gerätetyp*
Serialnummer*
Baujahr*
Wurden personenbezogene daten vom altgerät vom endnutzer gelöscht? *	Ja Nein
Ist das altgerät transportfähig auf einer palette fixiert? *	Ja Nein
Ist das altgerät deinstalliert und aus dem gebäude austransportiert? *	Ja Nein
Wird das altgerät ebenerdig oder auf einer rampe bereitgestellt? *	Ja Nein
Sonstige anmerkungen zur abholung des altgeräts
UPLOAD EINES FOTOS DES ALTGERÄTES (JPG O. PNG; MAX. 5 MB)
Hiermit bestätige ich die Korrektheit der angegebenen Daten und beantrage die Rücknahme des Altgerätes. *
Name des auftraggebers *
	Ich willige mit dem Absenden des Formulars ein, dass meine Daten zum Zwecke der Kontaktaufnahme oder zur Bearbeitung der Anfrage verarbeitet werden. Ich beachte und akzeptiere hiermit auch die Hinweise und Erläuterungen in der Datenschutzerklärung.